__________________________________________________________________________________________
Fyzická osoba : /meno, priezvisko, trvalý  pobyt stavebníka/ ,  Právnická osoba: / názov, sídlo organizácie, IČO/

                                                                                      

                                                                                                           V Podolínci, dňa............................

                                                                                                           Tel. číslo žiadateľa ..........................

                                                                                                            Mesto Podolínec
                                                                                                            Mestský úrad – evidencia súpisných čísiel  
                                                                                                            Nám. Mariánske č.3
                                                                                                            065 03 Podolínec

Vec: Žiadosť o zrušenie súpisného, orientačného  čísla na budovu

           Dolupodpísaný  / údaje o stavebníkovi: meno, priezvisko, trvalý pobyt, ak je stavebník právnická osoba: názov, sídlo, IČO/ /

...............................................................................................................................................................................

žiadam o zrušenie súpisného čísla ................................... a orientačného čísla.........................    na  budovu..

 / označenie budovy /: ........................................................................................................................, ktorá  sa

 nachádza na ulici ...................................... v ............................ . , katastrálne  územie...................................... ., 

na  parcele číslo.......................................... . Dôvod podania žiadosti:...................................................................

..................................................................................... . Budova  odstránená dňa ................................................. .

                                                                                                                            ....................................................
                                                                                                                                        podpis  žiadateľa

Prílohy:  
        - doklad  o vlastníctve /LV  k budove, k pozemku, príp. doklad o inom práve k pozemku /
        - právoplatné Búracie povolenie, alebo doklad o odstránení stavby
 -Geometrický plán