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Žiadateľ
Meno, priezvisko, adresa

								Mesto Podolínec
Nám. Mariánske 3
065 03  Podolínec

								V Podolínci, dňa: .......................
								Kontakt: .....................................

Vec: Žiadosť o záber verejného priestranstva

Žiadam Vás o vydanie súhlasu na záber verejného priestranstva na ulici (presné označenie miesta, ulice) v Podolínci
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Druh plochy (chodník, zeleň)........................................................................................................

Dôvod záberu: ..............................................................................................................................

Rozmery záberu v m²: ..................................................................................................................

Termín záberu: 	od....................................................  do.....................................................

								       
									Podpis žiadateľa