Miesto pre úradnú pečiatku

															   

M E S T O    PODOLÍNEC

Žiadosť o posúdenie odkázanosti na sociálnu službu 

v zmysle zákona NR SR č. 448/2008 Z.z. o sociálnych službách a o zmene  a doplnení zákona č. 455/1991 Zb. o živnostenskom podnikaní v znení neskorších predpisov

1. Žiadateľ 
meno a priezvisko ....................................................................................................................... 
rodné priezvisko .......................................................................................................................... 	

2. Dátum narodenia .................................... č. obč. preukazu .................................................. 
	
3. Adresa 
trvalého pobytu ........................................................................................................................... 
PSČ .............................................. okres ..................................................................................... 
telefón ................................................................ e-mail ............................................................. 
prechodný pobyt .......................................................................................................................... 

Korešpondenčná adresa............................................................................................................	

4. Štátne občianstvo................................................................................................................... 	

5. Rodinný stav (hodiace sa zaškrtnite): 
•	slobodný/á 
•	ženatý 
•	vydatá 
•	rozvedený/á 
•	ovdovený/á 
•	žije s druhom (družkou) ............................................................................................................... 
	
6. Ak je žiadateľ dôchodca – druh dôchodku .......................................................................... 
suma mesačne:.............................................................................................................................	

7. Druh sociálnej služby, na ktorú má byť fyzická osoba posúdená (hodiace sa zaškrtnite): 
•	zariadenie pre seniorov / domov dôchodcov /
•	zariadenie opatrovateľskej služby
•	domov sociálnych služieb / v zriaďovateľskej pôsobnosti TSK /
•	špecializované zariadenie  / v zriaďovateľskej pôsobnosti TSK /
•	opatrovateľská služba
•	iné  /odľahčovacia služba /

Poznámka:
Žiadosť o posúdenie odkázanosti na soc. službu v zariadení pre seniorov (predtým domov dôchodcov) 
sa podáva príslušnej obci (mestu) v mieste trvalého bydliska žiadateľa. Tlačivo žiadosti o posúdenie odkázanosti na uvedený druh soc. služby Vám poskytne obec (mesto).

8. Forma sociálnej služby (hodiace sa zaškrtnite): 
•	ambulantná
•	terénna
•	pobytová (celoročná, týždenná, denná)
•	iná forma riešenia nepriaznivej sociálnej situácie a prostredia, v ktorom sa fyzická osoba zdržiava
	
9. Ak je žiadateľ pozbavený spôsobilosti na právne úkony: 
zákonný zástupca: .......................................................................................................................
meno a priezvisko ....................................................................................................................... 
adresa ...................................................................................................... PSČ ........................... 
telefón ...................................................... e-mail ....................................................................... 	

10. Dôvod,  na základe ktorého má byť žiadateľ posúdený:
•	ťažké zdravotné postihnutie
•	nepriaznivý zdravotný stav
•	dovŕšenie dôchodkového veku

11. Majetkové pomery:
Hotovosť /u koho?/.....................................................................................................................
Vklady /kde?/..............................................................................................................................
Hnuteľný majetok /aký?/............................................................................................................
Životné poistenie /názov poisťovne/...........................................................................................

12. Žiadateľ býva:....................................................................................................................
/vo vlastnom dome – byte, v podnájme, u príbuzných, osamelo /
Počet obytných miestností:......................................................................................................

13. Osoby žijúce so žiadateľom v spoločnej domácnosti:

Meno a priezvisko, adresa			    Príbuzenský pomer		Kontakt – č. tel.

			

			

			

14. Príbuzní, ktorí nežijú so žiadateľom v spoločnej domácnosti:
Meno a priezvisko, adresa			   Príbuzenský pomer		Kontakt – č. tel.

			

			

			

Súhlas so spracovaním osobných údajov žiadateľa:
V zmysle §7 zákona 428/2002 Z.z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov vyhlasujem, že súhlasím so spracovaním mojich osobných údajov uvedených v tejto žiadosti ako aj ďalších osobných údajov nevyhnutných pre  účel vyhotovenia posudku o odkázanosti na sociálnu službu zo stany Mestského úradu v Trenčíne so sídlom Mierové nám. č. 2, 911 64 Trenčín. Zároveň vyhlasujem, že súhlasím s ich poskytovaním inej osobe (zariadeniam sociálnych služieb ) výhradne na účel súvisiaci s poskytovaním súčinnosti  a spolupráce týkajúcej sa vykonávania posudkovej činnosti. Súhlas na spracúvanie osobných údajov sa poskytuje na dobu neurčitú a môže byť kedykoľvek odvolaný prostredníctvom písomného oznámenia doručeného MsÚ v Trenčíne.

Čestné vyhlásenie:
Čestne vyhlasujem, že všetky údaje uvedené v tejto žiadosti sú pravdivé a som si vedomý – á právnych následkov v prípade uvedenia nepravdivých údajov.

V Podolínci, dňa:

								...................................................
								       vlastnoručný podpis

Poučenie:

1.	Ak žiadateľ nie je vzhľadom na svoj zdravotný stav schopný  podať túto žiadosť sám, môže v jeho mene, s jeho súhlasom  a  na základe potvrdenia ošetrujúceho lekára o zdravom stave tohto občana podať žiadosť iná fyzická osoba.
2.	Neoddeliteľnou súčasťou žiadosti je potvrdenie poskytovateľa zdravotnej starostlivosti o nepriaznivom stave fyzickej osoby, ktorá žiada o posúdenie odkázanosti na sociálnu službu a lekársky nález na účely posúdenia odkázanosti na sociálnu službu.
3.	Žiadateľ doloží aktuálne  rozhodnutie sociálnej poisťovne o výške poberania dôchodku
4.	Žiadateľ ďalej doloží posudok vydaný Úradom práce a sociálnych vecí a rodiny na účely kompenzácie sociálnych dôsledkov ťažkého zdravotného postihnutia, ak bol tento vydaný, posudok odkázanosti na sociálnu službu vydaný inou obcou alebo VÚC, ak bol tento vydaný a právoplatné rozhodnutie o zbavení spôsobilosti na právne úkony ak bolo toto vydané.

Potvrdenie poskytovateľa zdravotnej starostlivosti
o nepriaznivom zdravotnom stave fyzickej osoby,
ktorá žiada o posúdenie odkázanosti na sociálnu službu

Tlačivo je potrebné  nechať potvrdiť zmluvným (obvodným) lekárom . Prílohu k tomuto tlačivu môžu tvoriť aj odborné lekárske nálezy,  ktoré nie je staršie viac ako 6 mesiacov (napr. fotokópia zdrav. dokumentácie overená originálnou pečiatkou a podpisom  lekára, prepúšťacia správa z nemocnice, odborné nálezy a pod.).

Žiadateľ – 
meno,  priezvisko,titul:....................................................................................................................

Dátum a miesto narodenia:..................................................................................................................................
/deň, mesiac, rok, obec /

Trvalé bydlisko: .........................................................................................................................
/ulica, or.č., obec, PSČ / 

Vyjadrenie lekára:

Dňa:				Pečiatka:				Podpis lekára: