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Meno, priezvisko, trvalý pobyt, PSČ

                       
                                                                                                Mesto Podolínec
                                                                                                Mestský úrad
                                                                                                Referát daní a poplatkov 
                                                                                                Námestie Mariánske 3
                                                                                                065 03 Podolínec

                                                                                               V Podolínci, dňa........................

Vec: Žiadosť o odhlásenie psa z evidencie

Meno:

Priezvisko:

Adresa:

Dôvod 
Žiadam o odhlásenie psa z evidencie, nakoľko ............................................................

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									podpis