MESTO  Podolínec    -  Matričný úrad

Zápis o narodení

spísaný dňa ................................  v meste Podolínec, Matričnom úrade s .............................................. , bytom  ............................................ za účelom vykonania zápisu narodenia do osobitnej matriky občanov SR narodených v cudzine a vydania rodného listu /§ 23 zák. číslo 154/1994 Z. z. a § 35 vyhl. číslo 302/1994 Z. z./ .

Meno a priezvisko:  
Deň, mesiac a rok narodenia: 
Miesto narodenia: 
Rodné  číslo:
Pohlavie:  
Štátne občianstvo:  

Údaje o rodičoch:
Meno a priezvisko otca: 
Dátum a miesto narodenia:  
Rodné číslo : 
Trvalý pobyt: 
Štátne občianstvo : 

Meno a priezvisko matky : 
Rodné priezvisko matky : 
Dátum a miesto narodenia: 
Rodné číslo:  
Trvalý pobyt :  
Štátne občianstvo:
   
Čestne vyhlasujem, že údaje ktoré nemôžem doložiť verejnou listinou sú pravdivé.

Svojim podpisom potvrdzujem správnosť údajov.

                                                             Podpis žiadateľa: .........................................
                                                             Občiansky preukaz číslo 
                                                             vydaný                           

Správnosť podpisu žiadateľa a jeho totožnosť overuje: