MESTO   Podolínec  - Matričný úrad
________________________________________________

Z á p i s   o   ú m r t í 

spísaný dňa ....................  v meste Podolínec  - Matričný úrad s .........................................    bytom  ................................................ za účelom vykonania zápisu úmrtia do osobitnej matriky občanov  SR zomretých v cudzine a vydania úmrtného listu (§ 23 zák. č. 154/1994 Z.z. a § 35 vyhl. č. 302/1994 Z.z.).

Meno a priezvisko zomretého:  
Rodné priezvisko zomretého:   

Deň, mesiac a rok úmrtia:  
Miesto úmrtia, okres a štát:
 
Štátne občianstvo:  

Trvalý pobyt:   

Deň, mesiac, rok a miesto narodenia: 
                                                                                                     
Pohlavie: 

Rodné číslo:  

Čestne vyhlasujem, že údaje ktoré nemôžem doložiť verejnou listinou sú pravdivé.
Svojim podpisom potvrdzujem správnosť uvedených údajov:

                                              Podpis žiadateľa................................................
                                                                                  Občiansky preukaz  číslo:
                                              vydaný
			 
Správnosť podpisu žiadateľa a jeho totožnosť overuje: