Mesto Podolínec
                                                                                                Mestský úrad
                                                                                                Referát daní a poplatkov 
                                                                                                Námestie Mariánske 3
                                                                                                065 03 Podolínec

Evidenčný list psa

Údaje o držiteľovi psa:

Meno a priezvisko držiteľa psa.....................................................................................................

Adresa trvalého pobytu držiteľa psa.............................................................................................

Rodné číslo držiteľa psa................................................................................................................

Adresa chovného priestoru alebo zariadenia na chov, v ktorom sa pes na území mesta zdržiava, ak sa umiestnenie nezhoduje s miestom trvalého pobytu držiteľa psa:
.......................................................................................................................................................
Charakter chovného priestoru alebo zariadenia ( rodinný dom, bytový dom, prevádzka a pod.)
.......................................................................................................................................................

Údaje o psovi:
Plemeno:........................................................................................................................................
Pohlavie:........................................................................................................................................
Vek psa (dátum narodenia psa):....................................................................................................
Údaje o tetovaní alebo čipovaní (ak ho pes má)...........................................................................

Úhyn psa:......................................................................................................................................
Strata psa:......................................................................................................................................

Úradné záznamy:

Prihlásení do evidencie:................................................................................................................
Evidenčné číslo psa:......................................................................................................................
Ročný poplatok za psa:.................................................................................................................
Záznam pri pohryzení človeka......................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Záznam o zmenách údajov:...........................................................................................................
.......................................................................................................................................................

V Podolínci, dňa .....................................                  .............................................................
                                                                                                       Podpis klienta